姓       名

性别

年龄

医疗保险

编    号

类       别

在职□ 退休□ 保健对象□ 工伤□ 建国前参加工作的退休人员□ 劳模□ 生育□  

所在单位

名称

联 系 电 话

就 诊 医 院

就 诊 时 间

所 患 疾 病

住 院 科 室

主 治 医 师

科 室 电 话

护 理 人 员

联 系 电 话

经办人姓名

联系电话

与患者关系

登记时间

年   月   日   时

单 位 确 认 情 况

主要情况：

                                                                 （盖  章）

审核人：         联系电话：                                  年      月      日 

省

医

保

局

审

核

情

况

规 定 时 限

   年      月      日   至       年       月       日

医疗费用限额

         万          仟        元整（￥            元）

登记时间：      年     月    日

审核人：              

审批人:

（盖  章）

年    月    日

延期续批情况：

增加时限：  年   月   日 至    年   月   日

增加金额：      万       千（￥       元）

                审核人：

延期续批情况：

增加时限：  年   月   日 至   年  月   日

增加金额：      万      千（￥       元）

                   审核人：