姓 名

性别

年龄

医疗保险

编    号

1寸彩色

免   冠

照   片

类 别

在职 □   退休 □                  保健对象  □        生育 □

工伤 □   国务院和省政府命名的劳动模范□  

建国前参加工作的退休人员 □

单位

名称

单位联系

电话

异地

居住

地址

省（直辖市、自治区）    市（州、盟）    县（市、区）       街（路）       号

异地

联系

电话

异地形式

派驻外地  □   

异地居住  □

所在

单位

确认

情况

（详细说明）

主要情况：

审核人：          联系电话：                                （公  章）

        年      月      日      

（异地居住地）

选定医疗机构

三级医院：

（印    章）

二级医院：

               （印    章）

一级医院：

                            （印    章）

专科医院：

                            （印    章）

确认情况

异地居住地医疗保险管理机构

上述医疗机构的类型和级别是否属实

是  □          否  □

其他需要说明的情况：

（盖    章）

   年      月      日

审核情况

吉林省社会医疗保险管理局

办理日期：     年     月     日

生效日期：     年     月     日

终止日期：     年     月     日

审核人：

审批人：

               （盖    章）

年   月   日

2

名称

                      （盖章）

变更信息栏

居住地与参保地变更

变更申请一：

参保地□              申请时间：

居住地□              申请人：

生效时间：                  

审核人：               审批人：

变更申请二：

参保地□              申请时间：

居住地□              申请人：

生效时间：                  

审核人：               审批人：

变更申请三：

参保地□              申请时间：

居住地□              申请人：

生效时间：                  

审核人：               审批人：

变更申请四：

参保地□              申请时间：

居住地□              申请人：

生效时间：                  

审核人：               审批人：

异地定点医院变更

原选定医院： 三级□  二级□ 一级□  专科□                               

名称：

变更后医院：三级 □  二级 □ 

一级 □  专科 □                               

名称：

（印    章）

异地医保管理机构确认：

上述医疗机构的类型和级别是否属实

是  □              否  □

（盖    章）

                           年     月    日

吉林省医保局审核：

审核人：

审批人：

（盖    章）

                        年    月   日

待讨论

原   因

异地就医撤销信息栏

撤销

原因

                                          签字：

确认情况

所在单位

（盖章）

年      月      日

审核情况

撤销日期：

办理人：